正文

概要

两大短板使得中国商业健康险渠道为王:因商业健康险定位、监管较 严且保险公司缺乏定价和议价能力,中国商业健康险产品凸显保障力度不足和赔付效率偏低两大短板。这使得对于客户而言,商业健康险 产品的“必选”属性不足。这使得商业健康险市场渠道为王。因此在 代理人规模下滑的 2019 年,上市公司的个险新单和 NBV 增速承压。

三大边际利好有利弥补两大短板,打开行业空间:目前行业正在发生三大变化,有望解决当前健康险保障力度不足和赔付效率偏低的情 况:1、现有基本医疗保险为主的保障体系结构支出压力日渐增长, 未来商业健康险有望从补充层定位过渡到承担部分主体层作用。2、 2019 年银保监会修订《健康险管理办法》,其中放宽了长期商业健康 险的续保费率条款限制,未来预计保险公司能够设计出更契合需求的 长期保障型健康险产品,填补市场空白。3、随着保险公司加强保险、 医疗一体化布局,未来有望提升控费能力,设计出更具备性价比的商 业健康险产品,激发消费者投保需求。

健康产业链布局、控费能力突出的保险公司有望脱颖而出:当前中国 保险公司缺乏的是健康险的定价和对医院的议价能力。参考美国健康 险行业经验,我们认为两大核心能力建设决定了未来国内保险公司在 健康险市场的竞争力:1)构建健康生态,实现医疗保险+健康服务产 业一体化,提升健康险定价能力;2)对接国家医保资源,提升自身 在医疗体系中议价能力。

一、健康险行业概况

目前市场普遍认为健康险是保险行业具备拓展潜力的方向,以中美两国 对比为例,以 2018 年为例,中国人均健康险保费仅为 390 元人民币, 而同期美国健康险人均保费达 565 美元,按照 6.97 的美元对人民币汇 率的水平计算,2018 年美国人均健康险保费约为 3938 元人民币,是中 国同期的十倍以上。基于这样的认识,过去市场的普遍认知是:中国健 康险市场发展空间巨大,是未来保险公司的主要利润增长来源之一。

但是,2019 年部分上市保险公司的健康险保费增长普遍放缓,导致 NBV 增速下降。其中中国平安由于 2019 年销售的主力重疾险价值率有所提 升,边际上对冲了保费增速下降的影响,但也导致 2019 年上半年仅收 获 4.7%的 NBV 增速。这一变化导致市场对目前保险公司的价值型产品 保费规模增长潜力产生了忧虑。

本文试图通过分析中国健康险市场的现状和问题,进一步探讨未 来中国健康险产品是否还会成为上市保险公司重要的NBV增长驱动引擎。

二、保障程度低,赔付效率不高导致健康险渠道为王

1.偏补充层的定位导致商业健康险产品保障力度不足

对比中国和美国商业健康险行业情况,认为国内健康险行业主 要存在保障程度偏低和赔付效率不高两大问题。

目前中国商业健康险仅占到健康险赔付中非常小的一部分,相对美国以 私人健康险为主的医疗健康险赔付结构,凸显中国的商业健康险存在保 障力度不足的问题。

中国商业健康险保障程度低的原因,主要在于以基本医保为 主的医疗保障体系和相对偏低的医疗服务价格,导致消费者主要依靠医 保和自付解决医疗费用支出,降低了中国市场对商业健康险的需求。这 和美国政府不提供全民医保,居民医疗费用支出主要依靠购买商业健康险,且医疗费用支出高昂非常不同。美国采用相对市场化的保障体系结 构,政府仅为 65 岁以上老人、贫困人口和儿童提供基础医疗保险。而美 国市场化的医疗服务体系又导致其医疗费用高昂,普通人难以承受,因 此商业健康险在美国是“刚需”。而中国由于设计了覆盖面广泛的全民医 保体系(城镇居民基本医保、城镇职工基本医保、新农保、大病医保等), 商业健康险起到的作用更偏补充和差异化高端需求。

对比来看,美国的医疗保障体系主要包括两个部分:一个是由政府提供 的医疗保险,另一个是由商业保险提供的医疗保险等。由政府提供的医 疗保险包括了 Medicare、Medicaid 和儿童健康保险计划(CHIP)等,这 一部分主要是针对 65 岁以上老人、残疾人和儿童设立的一种补缺型医 疗保障措施。由商业保险提供的医疗保险则是为广大普通民众设立的医 疗保障,美国的商业健康险公司由于可以介入医疗体系,从而达到控费 的结果。2008 年,美国医疗保险的覆盖率就已达到 85%,其中商业医疗 保险人数高达 66.7%,这表现出美国是以商业医疗保险为主导的医疗保 障制度。

与美国的商业医疗保险体系不同,中国的医疗保障制度主要由城镇居民 医疗保险、城镇职工医疗保险、城乡医疗救助、新型农村合作医疗组成。 其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医 疗为医保体系的主体部分。商业健康险和大病医疗保险作为补充层定位 存在。

与美国相比,中国对于城乡人群的医保都更为全面和广泛,同时我们可以 看出,美国政府对于非老幼残的人群医疗保障基本交给市场自行解决。因 此,社会医疗保障体制的明显不同,民众对于商业保险的渴求程度出现了 差异。中国医保不同地区根据当地收入和物价有不同的保障报销标准,以 下两表以北京 2018 年城镇职工和城乡居民社会医保为例,说明国内的基 础医疗保障制度提供了相对完善的医疗保险保障服务。

中国普通职工医保和居民医保可以涵盖一般疾病的医疗支出,大病医保则 减轻了普通民众患大病导致的高额医疗费用。虽然有些地区没有大病医保, 或者大病医保保障额度较低,但是和美国相比,国内由政府统一提供的补 助还是非常高的,减轻了中国普通百姓的医疗负担。

再加上中国医疗费用与美国相比较为低廉,这更加降低了中国消费者对于 商业健康险的需求。从“小病”到“大病”,表 7 考察了中美医院手术费用 的区别。手术费用只是整体医疗费用的一个缩影,但是这也体现出中美医 疗费用的巨大差异,导致了中美消费者对待商业健康险态度的不同。2017 年艾瑞咨询在抽样调研中发现,中国居民回答为什么不够买健康险的首要 原因是“有医保或其他类保险”,且这一回答的比例高达57.8%。

综上,由于美国奉行市场为主,公共福利为辅的理念,其健康险体系中,私人健康险的占比最大,而中国的商业健康险占比远小于美国市场,主要是由于其补充型定位所致,因此,国内市场对于商业健康险的需求属于在医保之上的补充外溢式需求。

2.三大原因导致现有健康险产品赔付效率偏低

从赔付数据上看,国内健康险产品相较美国健康险产品的赔付效率明显偏 低:中国健康保险的赔付率大致在 30%-40%,而美国健康保险的赔付率长期 稳定在 70%以上。二者明显的差距表明,中国健康保险产品真正用来赔付 或补偿被保险人的支出低于美国的健康保险产品,赔付效率有待改善。

根据《健康保险管理办法》对健康保险的定义:保险公司通过疾病保险、 医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损 失给付保险金的保险。目前在国内健康险市场中,主力产品为寿险公司销售的长期重疾险和财险公司销售的 1 年期(短期)健康险。前者为给付型,而后者为报销型产品。

根据中国再保险公司的研究报告,2018 年国内市场长期重疾险新单保费 规模达到 1000 亿元以上,同期作为健康险中端医疗市场的代表性产品百 万医疗(1 年期健康险)产品新单保费为 170 亿元,预计在 2019 年全年 规模达到 300 亿元。而安永在 2017 年的《商业健康险白皮书》中披露: 在 2017 年,健康险保费结构中,以长期重疾险为主的疾病险占比达到 56.8%,医疗险占比达到 32.3%,护理险和失能险占比较低,分别为 10.8% 和 0.1%。

我国长期重疾险产品储蓄性较强,保障性相对较弱。如果通过“保额/总 保费收入”衡量健康险产品的保障性与储蓄性。大型险企的主力产品返 还型重疾险,产品累积缴纳保费约等于保额(“保额/总保费收入”比值 普遍在 1.2-1.3 之间,说明其储蓄特征突出,而保障功能偏弱)。而一些 短期消费型医疗保险的保障程度很高,例如:平安人寿平安 e 生保医疗 保险的保障性为 4008,阳光保险融和医疗险的保障性为 2232。

由此可见,造成中国健康险补偿效率低下的原因之一是产品结构的原因。 我国健康险市场中,目前重疾险保费占比最高,多达 60%以上,其中又 主要是具备返还属性的终身重疾,储蓄属性浓厚,保障属性偏弱。这意 味着中国健康险市场中储蓄型产品过多、保障型产品比重较小。

为什么长期重疾险产品能够快速形成规模?认为原因是我国保险 行业处在初级发展阶段,消费者储蓄率偏高,而消费率偏低,对于纯消 费型的保障型产品认知有限,接受度不高,而对于投资理财型产品有较 高的理解和接受程度。因此保险公司为了迎合市场,过去一直尝试主打 储蓄型产品:例如曾经出现过的分红型健康险(2003 年被《人身保险新 型产品精算规定》禁止),以及在 2016 年之前出现的中短期护理险(以 2016 年之前的人保健康福利双全为例,被 134 号文禁止)。

监管过去对续保条款的要求,限制了长期报销型健康险产品发展

目前国内消费者的医疗健康保障需求,主要集中在短期健康险产品上, 长期报销型健康险的缺位,有如下两个原因:

1) 目前的监管规定限制了长期健康险产品的赔付条款修改,使得长期 健康险产品在偿付范围内难以纳入最新的先进医疗技术和新药。

2) 而在《健康险管理办法》修订之前,由于保险公司无法调整费率,导 致保险公司担忧长期赔付超出精算假设,出于保守,多限制承诺连 续续保时间在 6 年以内,导致产品竞争力有限。

因此,消费在对比性价比之后,更倾向于选择 1 年期的报销型医疗险, 而 6 年期的报销型健康险则相对竞争力不足,市场规模有限。消费者对 于长期保障的需求存在,而产品供给不足。2019 年《健康险管理办法》 修订,以及《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》(目前仍为征 求意见稿)落地后,认为这一格局有望实现改变。

缺乏控费能力,导致现有健康险产品设计性价比较低

美国的医疗保障体系以商业健康保险为主体,覆盖大部分人口(63%, 2015 年),并且主要以管控型医疗保险为主。以美国健康险龙头企业联 合健康集团为例,其产品大多为 1 年期的产品,且主要为管控型医疗保 险,此外联合健康集团的健康险产品有很大一部分是和公共医疗相关。

管控型医疗保险保费要比普通的费用报销型医疗保险便宜,但保险公司 可以通过指定医院等方式控制赔付成本。我们认为中国保险公司难以开 发出管控型医疗健康险产品的原因在于中国医疗服务资源供小于求的 背景下,保险公司缺乏和医院谈判的议价能力,既缺乏获取病患医疗数 据的渠道,也无法准确识别过度医疗和不合理费用支出。

我们认为核心原因就是国内保险公司未能有效打通产业上下游,实现真 正的医疗服务一体化,因此在控费能力上逊色于美国健康险公司,导致 产品设计上性价比不足,减少了消费者投保欲望。

我们对比了中美健康险的免赔责任条款,美国健康险的产品设计更为合 理和人性化,而国内的健康险产品罗列了众多免赔责任,性价比较低。 我们认为主要原因在于国内保险公司无法识别部分医疗服务是必须消 费还是过度医疗,控费能力的不足,无法开发出保障性高的健康险产品, 导致了产品竞争力不足。

三、渠道为王背景下,人力增速下滑导致保费下滑

基于上文分析,国内的健康险保费结构以长期重疾险产品为主短期健康 险为辅。由于重疾险产品的设计主要是“确诊后一次赔付”,因此保险公 司无法像对健康险一样通过发展报销控费能力形成定价优势,而目前主 流的重疾险产品设计创新,则很容易在同业模仿的情况下,重新沦为同质 化竞争。

这也就导致健康险产品的竞争在过去一段时间沦为渠道为王的竞争格局, 保险公司通过代理人渠道构建护城河。而 2019 年随着上市保险公司的代 理人规模下降,NBV 增速出现了回落。

2019 年的市场变化说明渠道规模驱动的健康险保费增长难以为继。保险 公司在投入产出比(NBV/佣金手续费支出)边际效益下降之后,主动减少 了对渠道投入,谋求新的增长路径。

四、三大边际利好有利于弥补两大短板,打开行业空间

商业健康险定位有望从补充定位逐步过渡到主体层

未来商业健康险仍有较大的发展空间,虽然在我国现有的医疗 保险体制下,以政府为主导的社会医疗保障体系占据主导地位,但是快速 上涨的医疗保障支出给医保基金收入增长带来了较大压力。2018 年,城 镇职工医疗保险基金收入增长 10%,而支出增长 13%,同期城镇居民医疗 保险基金收入增长 39%,而支出增长 44%。

另一方面,现有医疗保障体系还将面临医疗保健价格上涨的压力,2015 年 至 2018 年,在 CPI 统计中,医疗保健的价格上涨水平均要快于社会整体 物价上涨水平(部分体现于医疗保险基金支出增加中)。如果没有商业健 康险体系的有利补充,目前的医保体系的保障能力在长期存在隐忧。

最后,商业健康险的另一个增长空间在于目前的医保体系并不能很好地 解决人民群众对于获得更好医疗服务的消费升级的需求。目前占到主要 赔付资金来源的社会医保体系只能满足基本的医疗保障需求,存在较多 问题,如:报销条款不够灵活、赔付条款落后,不能及时纳入最新治疗技 术和新药、赔付金额存在上限,无法保障大额医疗支出带来的返贫风险等 等。因此,我们认为商业健康险能够较好地针对医保体系的薄弱环节进行 补充。近几年,保险公司针对这一市场环境,开发出了较多创新医疗健康 险产品,例如新华保险推出了针对心脑血管疾病的附加重疾险产品,以及 健康险公司在百万医疗产品中增加了针对质子重离放射治疗费用,开发 出了可选购买的附加责任,均受到市场普遍欢迎。

综上,认为未来国内的基础医疗保险体系存在支出压力,因此必然会要求商业健康险从补充定位过渡到部分主体定位,协助分担居民医疗保 障的需求。2019 年以来,国家密集出台了一系列政策意见,其中有很明 显的鼓励商业健康险发展的政策趋势。

2.健康险管理办法落地后,保险公司的产品设计能力将提升

2019 年 11 月 12 日,银保监会正式发布了新修订的《健康保险管理办 法》,鼓励进一步大力发展健康险。我们认为在《管理办法》执行细则出 台后,能够形成实质政策红利,弥补长期报销型健康险产品的供给缺失。

具体来说,新修订的《健康保险管理办法》主要带来几大政策影响:

1) 坚持保险姓保:明确医疗保险、疾病保险和医疗意外保险不得包含 生存保险责任,护理保险只能以生活障碍引发的护理需求作为赔付 条件。

2) 规范销售及消费者权益保护:要求保险公司不得强制搭配其他产品 销售,不得诱导重复购买保障功能相同或其他类似的费用补偿型医 疗保险产品。并要求保险公司不得非法收集或要求投保人提供除家 族病史之外的遗传信息或基因检测资料。

3) 市场化改革费率要求:明确长期医疗保险可以进行费率调整,进一 步放松短期个人健康保险费率浮动的相关表述,将定价权交给市场。

4) 鼓励发展健康管理业务:对健康管理的主要内容进行了专门阐述, 同时指出保险公司可以把健康服务纳入健康保险合同(包含在保险 合同中的健康管理费用不得超过净保费 20%),也可以单独列示。鼓 励保险公司在医保合作中参与医疗控费。

5) 鼓励保险公司在健康险业务中积极运用新技术:鼓励保险公司在理 赔过程中运用数字化技术,提升效率;鼓励保险公司与医疗机构、医 保部门实现信息对接和数据共享。

目前以长期重疾险为主,短期医疗健康险为辅的产品组合,是储蓄性过 渡到保障性需求时期的阶段性产物。未来边际上的增量应该是发展更好 的短期健康险产品,以及创新发展中长期健康险产品。

一年期的百万医疗险虽然较好地弥补了医保体系赔偿额有限, 、难以应 对大额医疗支出的问题(医保报销范围外,1 年自付 1 万元封顶),但缺 陷在于无法承诺按同一费率续保。若投保人在 30 岁开始购买,等至 40 岁 时该产品下线,投保人可能面临难以购买其他保障性医疗险(拒保)或者 费率过高的问题。

2019 年 12 月 1 日,新版《健康保险管理办法》正式实施。其中,第 20 条 规定:“保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调 整,并明确注明费率调整的触发条件。”虽然目前业内仍在等待监管公布 执行细则。不过这一监管政策的变化,鼓励保险公司创新产品设计,为消 费者提供真正的长期可续保健康险产品,同时也会一定程度上降低保险 公司对于长期赔付风险的担忧。

3.保险公司发展医保一体化,有望形成更强的控费能力

过去以重疾险为主的健康险产品结构,使得保险公司很难在运营层面形 成核心竞争力。一方面,产品设计缺乏知识产权保护,容易被模仿形成 同质化竞争;另一方面,确诊+赔付的机制并不需要基于控费能力的竞 争力,反而对于渠道竞争力要求很高。

随着未来的市场需求向保障型需求切换,同时监管鼓励发展商业健康险, 保险公司也追求医疗保险控费能力,因此,保险公司在产品定价上追求 竞争优势会是大势所趋。

以中国平安为例,公司在 2015 年就提出构建涵盖医疗服务、健康保险、 医疗数据运营的健康医疗全产业链服务战略:在医疗服务侧,发展线上 (平安好医生)和线下(私人诊所、医院、体检中心等)的医疗服务提 供平台;在健康保险侧,发展面向公立医保和私立商业保险的管理式医疗保险服务;在医疗数据运营侧,发展基于云计算、大数据的医疗数据 运营服务商平台(健康云)。

未来国内健康险的产业模式可能也会出现分化,龙头保险公司 注重服务中高端客户人群,通过重资产和长期投入打造的健康医疗一体 化服务体系构建核心竞争力。而中小保险公司及互联网保险公司则专注 于轻资产模式,通过持续优化产品设计、应用金融科技完善控费能力和弱 化健康险产品的储蓄性特征(例如推荐纯保障性的重疾险产品)来实现增 长,我们认为前一种模式更具备难以复制的核心竞争力。

随着保险公司的服务链条从确诊后赔付延伸到确诊前的健康管理、确诊 后的治疗和治疗后的护理关怀等,服务能力和成本控制能力将会成为核 心竞争力。届时,国内健康险产品的性价比和条款人性化程度也有望进一 步提升,从而对接投保人需求,打开增长空间。

综上所述,国内健康险市场并非没有增长空间,而是由于过去消费者更多 依靠基础医保和自付来支付医疗成本,把商业健康险当做满足储蓄型需求的工具。而且国内保险公司控费能力不足,供给端产品性价比偏低,偿付效率低。

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